血管炎総論

解答:3.大動脈炎症候群

解説:100F53とほぼ同一問題である。

1.←Liddle症候群では遠位尿細管・集合管に大量に発現してNa再吸収に重要な役割を果たしているアミロライド感受性上皮型ナトリウムチャネル(ENaC)の活性が亢進することで、Na再吸収・水再吸収・K排泄が促進されて高血圧・低K血症が引き起こされる。原発性アルドステロン症と類似の臨床症状を呈するが、血漿レニン活性とアルドステロンがともに低値となるのがポイントである。

2.←Bartter症候群とGitelman症候群は常染色体劣性遺伝の先天性尿細管機能障害によるNaClの再吸収障害によって「軽度の体液量減少→高レニン血症・高アルドステロン症」となる疾患である。体液量減少となっているので高アルドステロン症となっても高血圧にはならないが、低カリウム血症や代謝性アルカローシスとなる。

3.← 大動脈炎症候群(高安動脈炎)により腎動脈が狭窄して腎血管性高血圧となることがある。この場合、腎動脈の狭窄によって上腹部に血管性雑音を聴取する。また、アルドステロン値と血漿レニン活性(PRA)は上昇する。

4.←甲状腺ホルモンはレニンの合成・分泌を促進するので、甲状腺機能亢進症ではレニン活性が上昇する。レニン活性上昇が認められるとはいっても、甲状腺機能亢進症ではMerseburg三徴(頻脈・甲状腺腫・眼球突出)などの症状がみられるはずであるが問題文に記載がないので甲状腺機能亢進症の可能性は低いと考えられる。

5.←原発性アルドステロン症は副腎皮質で過形成・腺腫・癌による自律的なアルドステロン過剰産生が生じることで引き起こされる。若年性高血圧・低カリウム血症・代謝性アルカローシスといった症状が出る。原発性アルドステロン症では血漿アルドステロンは高値となるが、ネガティブフィードバックによって血漿レニン活性は低値となる。

解答:5. 大動脈およびその分枝に病変をきたしやすい。

解説:1.←高安動脈炎は「思春期から若年成人女性に好発する」ことが108I13で問われている。

　　 2.←喫煙との関連性は明らかになっていない。

　　 3.←水晶体偏位をきたす疾患としてはMarfan症候群とホモシスチン尿症を押さえておく。

ホモシスチン尿症はメチオニンの代謝異常によってメチオニンが高値となる常染色体劣性遺伝疾患であり新生児マススクリーニングの対象疾患である。Marfan症候群と類似の症状を呈することが特徴であり水晶体編位も認められる。

新生児スクリーニングとは予後不良な先天性の代謝異常症や内分泌疾患を早期発見して重症化を予防するための検査であり、血液乾燥濾紙を用いて生後4〜7日に行われる。

従来はホモシスチン尿症・ガラクトース血症・フェニルケトン尿症・メープルシロップ尿症・先天性甲状腺機能低下症(クレチン症)・先天性副腎過形成症(知的障害の原因とならない)の6疾患のみであったが、現在ではタンデムマス法の導入によって20疾患が対象となっている。

　　 4.←浅側頭動脈の炎症を合併しやすいのは巨細胞性動脈炎である。

　　5.←大動脈およびその分枝に病変をきたしやすいのは大型血管炎であり、高安動脈炎と巨細胞性動脈炎が当てはまる。

解答:1.眼底

解説:症状から巨細胞性動脈炎だということはすぐに分かるが、その上で留意すべき診察部位はどれかということがポイントである。 巨細胞性動脈炎の症状の中でも視力低下は失明につながるため早急に対応すべき病態であり、「目は見えにくくないですか？(108I72)」と患者に聞いたり「眼底検査をする(105B46)」ことが早急に求められる。 よって、眼底に留意して診察すべきである。鼓膜・鼻腔・舌・咽頭に異常は認められない。

解答:4.「目は見えにくくないですか」

解説:「起床時にはこわばりがひどい」という情報などから関節リウマチを想起してしまうかもしれないが、関節リウマチでは少なくとも１つ以上の明らかな腫脹関節(滑膜炎)があることが診断基準に当てはめるための必須条件であるので、関節に腫脹と圧痛を認めない今回のケースでは関節リウマチは否定される。

「上肢の痛み」＋「血清CKが正常値」ということからリウマチ性多発筋痛症を想起すべきである。

リウマチ性多発筋痛症には巨細胞性動脈炎が合併しやすく、巨細胞性動脈炎の症状の中では失明につながる病態である視力低下に早急に対応すべきであるので「目は見えにくくないですか」と患者に聞くべきである。

他の質問は早急に対応すべき病態にはつながらない。

解答:1,3

解説:「筋肉痛」＋「自己抗体陰性」＋「CK正常値」という情報などからリウマチ性多発筋痛症を想起したい。リウマチ性多発筋痛症に合併する巨細胞性動脈炎を示唆する症状を選べばよい。

1.←巨細胞性動脈炎では複視・視力低下などの視力障害が出る。視力障害は失明につながるので早急に対応すべき病態である。

2.←悪性リンパ腫は進行の程度によってⅠ～Ⅳ期の病期に分類される。また、それぞれの病期はB症状の有無によってA(症状なし)またはB(症状あり)に分類される。B症状は①発熱(38℃以上の原因不明の発熱)②盗汗(寝具を替えなければならないほどのずぶ濡れになる寝汗)③体重減少(診断前の6ヵ月以内に通常体重の10%を超す原因不明の体重減少)である。リウマチ性多発筋痛症に悪性リンパ腫は合併しない。

3.←巨細胞性動脈炎では片側頭痛となる。

4.←網状皮斑(リベドー:livedo)とは皮膚に赤色や紫色の網目模様がみられる状態を指す。抗リン脂質抗体症候群(抗カルジオリピン抗体陽性)・コレステロール塞栓症・クリオグロビン血症・結節性多発動脈炎・全身性エリテマトーデスなどで認められることが多いが、巨細胞性動脈炎では網状皮斑を認めない。

5.←Raynaud現象とは寒冷刺激で誘発される血管攣縮によって手指などの末梢の循環血液量が低下することで引き起こされる指先の色が突然変化する現象である。膠原病などで認められるが、巨細胞性動脈炎では認められない。

解答:3.結節性多発動脈炎

解説: 網状皮斑(リベドー:livedo)とは皮膚に赤色や紫色の網目模様がみられる状態を指す。 抗リン脂質抗体症候群(抗カルジオリピン抗体陽性)・コレステロール塞栓症・クリオグロビン血症・結節性多発動脈炎・全身性エリテマトーデスなどで認められることが多い 。結節性多発動脈炎は網状皮斑を認める。結節性多発動脈炎は多発性単神経炎や網状皮斑を生じることが医師国家試験ではしばしば出題されている。

解答:1,4,5

解説：川崎病の鑑別診断をするので、川崎病の診断基準に該当するものを選べばよい。

1.←川崎病の診断基準に含まれる。

2.←耳下腺の腫脹で想起されるのは流行性耳下腺炎である。

3.←頬粘膜の白斑で想起されるのは麻疹のKoplik斑である。

4.←溶連菌感染症の簡易的な基準に「前頸部リンパ節腫脹と圧痛を呈すること」が含まれている。このため、「頸部リンパ節腫脹」は溶連菌感染症と川崎病を区別するためにはあまり役には立たないかもしれない。しかし、川崎病を確定診断するためには適当であり役に立つ。

5.←川崎病の診断基準に含まれる「手足の硬性浮腫」とは押さえても凹まない「パンパン」になる浮腫であるので手指は腫脹する。他に手足はしもやけのような状態となり真っ赤になる。熱が下がって回復期になると指先から膜様にペロッとめくれて膜様落屑が生じる。

解答:3.アスピリン

解説:川崎病の治療に関する問題である。川崎病治療の目標は「急性期の強い炎症反応をできる限り早期に抑え込むことで、合併症である冠動脈瘤の発生頻度を最小限にする」ことである。そのため、アスピリン療法と免疫グロブリン療法(ガンマグロブリン療法)を併用して炎症を抑える標準的治療を行う。この標準的治療を行っても終了後24時間以内に解熱しない例が15~20%程度存在し、これを不応例とする。不応例の冠動脈瘤発生率は高い(予後は悪い)ので、不応例判定に使用される発熱が標準的治療効果判定に使用する所見となっている。

解答:1,2

解説:急速進行性糸球体腎炎(RPGN)は「腎炎を示す尿所見を伴い数週間～数ヶ月の経過で急速に腎不全が進行する症候群」であると定義されている。組織学的には糸球体の半月体形成が特徴である。

1.←ANCA関連血管炎のうち顕微鏡的多発血管炎と多発血管炎性肉芽腫症が急速進行性糸球体腎炎を起こしやすい。

2.←Goodpasture症候群では抗GBM抗体が直接糸球体基底膜を傷害するⅡ型アレルギー反応によって急速進行性糸球体腎炎が引き起こされる。

3.←腸管出血性大腸菌感染症は腸管出血性大腸菌O157に汚染された井戸水や加熱不十分な牛肉を摂取することで引き起こされる。集団発生の形式をとることが多く3類感染症として指定されているので、確認した医師は直ちに保健所を通して知事に届け出なければならない。腸管出血性大腸菌が産生するベロ毒素:ベロトキシン(赤痢菌が産生する志賀毒素と同一だということが後に判明した)が腸管上皮細胞に作用して腹痛・水様性下痢・血便を引き起こす。血便が「出血性」の由来である。数％〜10％の頻度でベロ毒素が腎臓・脳に作用して溶血性尿毒症症候群・急性脳症(意識障害・痙攣など)を引き起こす。溶血性尿毒症症候群とはベロ毒素によって惹起される血栓性微小血管障害であり、血小板減少(血栓によって血小板が消費されるので出血時間が延長するが、PT・APTTは正常である)・溶血性貧血(血栓によって微小血管が狭くなり破砕赤血球が生じる血管内溶血が起こる)・急性腎機能障害(腎臓の微小血管に血栓ができることによる)の3主徴を呈する。

4.←コレステロール塞栓症ではコレステロールが腎臓の血管に詰まることで急性腎不全を呈する。

5.←臨床症候分類でネフローゼ症候群を呈して腎生検の光学顕微鏡所見で組織学的異常が認められないものを微小変化型ネフローゼ症候群としている。微小変化型ネフローゼ症候群は「①小児〜若年者で頻度が高い」「②光学顕微鏡下で組織学的異常が認められないが、電子顕微鏡下で糸球体上皮細胞の足突起の消失が認められる」「③selectivity index(IgG:分子量約15万のクリアランス÷トランスフェリン:分子量約8万のクリアランス)＜0.2で高選択性」「④ステロイドに対する反応性が良い」という特徴を持つ。

解答:3.顕微鏡的多発血管炎

解説:顕微鏡的多発血管炎に関する問題では通常MPO-ANCAについて記載されていることが多いので悩むことが少ないが、今回の問題ではMPO-ANCAについて記載がない。そういう点では少し捻られた問題である。

「発熱」＋「多発単神経炎によるしびれ感・筋力低下・異常感覚」から血管炎を想起したい。

左右対称性(体の両側でほぼ同じ領域にある)で多数の末梢神経が障害されるものを多発神経炎(多発神経障害)と呼び、左右非対称性(体の別々の領域にある)で通常は数本の末梢神経が障害されるものを多発単神経炎(多発性単神経障害)と呼ぶ。今回のケースのように多発単神経炎が多数の末梢神経で起こった場合は多発神経炎との区別が困難になる場合がある。

1.←老人性紫斑病とは加齢変化により血管支持組織が脆弱になり、本人が自覚しない程度の刺激でも容易に紫斑を好発する疾患を指す。皮膚も菲薄化しており、軽度の物理的刺激で裂創を形成する。血小板減少や凝固異常による紫斑ではなく、出血時間・APTT・PTは影響を受けない。また、多発性単神経炎といった神経障害は認めない。

2.3.←Goodpasture症候群の診断は「①肺出血②急速進行性糸球体腎炎③抗GBM抗体」が存在することでなされる。一方で顕微鏡的多発血管炎も急速進行性糸球体腎炎と肺障害を引き起こす。よって、Goodpasture症候群と顕微鏡的多発血管炎との鑑別が重要となる。抗GBM抗体・MPO-ANCAについて記載があったらすぐに分かるが今回は記載がない。そこで、顕微鏡的多発血管炎では皮疹・末梢神経障害・関節痛などの全身性血管炎に伴う症状が出るのに対して、Goodpasture症候群では全身性血管炎に伴う症状が出ないということから鑑別する。また、顕微鏡的多発血管炎の急速進行性糸球体腎炎では腎生検で免疫グロブリンの沈着を伴わないpauci-immune型の半月体形成腎炎となるのに対して、Goodpasture症候群の急速進行性糸球体腎炎では蛍光抗体法で糸球体係蹄壁に沿ってIgGの線状の沈着が認められることからも鑑別できる。

4.←巨細胞性動脈炎とは明らかに病態が異なる。

5.←アレルギー性肉芽腫性血管炎では「気管支喘息・好酸球上昇・IgE上昇・MPO-ANCA陽性」といったキーワードが期待されるが、今回の問題では記載がない。

解答:1.IgA腎症

解説:1.←「4日前の咽頭痛と38℃の発熱」＋「現在の37.8℃の発熱と口蓋扁桃腫大」から患者に上気道感染が4日前から継続していると考えられる。IgA腎症は一部の患者で上気道炎感染時に憎悪してコーラのような色の肉眼的血尿を認めて発覚することがあり、今回はそのようなケースであろう。

　　 2.←ネフローゼ症候群を呈するもののうち、「光顕所見で糸球体基底膜のびまん性肥厚・spike形成を認めて、蛍光所見で糸球体係蹄壁に沿ってIgG・C3が顆粒状に沈着するもの」を膜性腎症とする。ネフローゼ症候群とは「①蛋白尿：3.5g/日以上(随時尿において尿蛋白/尿クレアチニン比が3.5g/gCr以上の場合もこれに準ずる)②低アルブミン血症:血清アルブミン値3.0g/dL以下」を同時に満たす場合に診断される。今回のケースはネフローゼ症候群の診断基準を満たしていないので膜性腎症の可能性は低い。また、膜性腎症は血尿を伴うことが少なく、典型的には「血尿を伴わない高齢者のネフローゼ症候群」で疑うべきである。

　　 3.← MPO-ANCA陰性、PR3-ANCA陰性から考えにくい。

　　 4.←今回のケースではネフローゼ症候群の診断基準を満たしていないので可能性は低い。

　　 5.← 溶連菌感染後急性糸球体腎炎でもコーラ色の肉眼的血尿を認めるが、溶連菌感染後急性糸球体腎炎は上気道感染2週間後ぐらいで急性に生じるのに対して、IgA腎症は上気道感染時に慢性のものが憎悪して生じるという違いがあることに注意する。また、低補体血症ではないこととASO上昇が認められないことからも考えにくい。